Моторная афазия в медицине имеет еще одно название - в честь исследователя, описавшего данный недуг. Это тяжелое расстройство речи, которое происходит на фоне поражения лобной части левого полушария и нарушения его функций. Подобные проблемы чаще всего возникают в результате перенесенного инсульта или тяжелых травм черепа и мозга.
Выражается эта патология сильными трудностями в подборе слов в процессе говорения и, к сожалению, не сводится лишь к нарушениям артикуляции.
Что отличает афферентную афазию?
Одной из разновидностей патологических расстройств речи является афферентная моторная афазия, называемая еще кинестетической.
У больного при этом задеты нижнетеменные отделы головного мозга (ведущего полушария). У правшей - это левое полушарие, которое отвечает за процесс говорения. При данном (в легкой форме) у больного наблюдается особенная беглость речи с отсутствием пауз между словами. При этом заметны нарушения артикуляции, а также парафазийные дефекты (т. е. замена одних звуков или слогов в слове другими) в процессе чтения или спонтанного говорения.
В тяжелом же случае больному с трудом дается произношение звуков. Причем афферентная афазия обладает интересной особенностью - человек, например, непроизвольно может произносить некоторые из них, а по просьбе - нет, так как именно в этот момент ему приходится решать проблему, как именно следует сложить губы, куда деть язык и т. п., чтобы получился тот или иной звук.
Дополнительные признаки афферентной моторной афазии
Следует обратить внимание и на то, что, помимо наличия проблем с речью, у больных с диагнозом "афферентная моторная афазия" нарушается и оральный (т. е. неречевой) праксис.
Это состояние выражается в неспособности выполнить разные оральные движения (кстати, как самостоятельно, так и после демонстрации их кем-либо), например, надуть обе или одну щеку, высунуть язык и т. п.
А в результате кинестетического дефекта у пациентов возникают проблемы и с письмом (как под диктовку, так и самостоятельным). Кстати, довольно часто перечисленные расстройства сопровождаются еще и пассивностью больного, вызванной инертностью процессов в нервных волокнах.
Что такое эфферентная афазия
Эфферентная моторная афазия - это еще одна разновидность речевой патологии, при которой поражается задняя часть нижней лобной извилины. Больной при этом часто способен произносить отдельные звуки, но собрать их в слово, "переключиться" с первого звука на следующий, он не в состоянии. У пациентов с данным типом патологии нарушается именно процесс организации речевого акта, так называемая "кинетическая мелодия" (так говорил исследователь А. Р. Лурия).
Для таких больных характерно "зависание" на первом звуке или первом слоге слова с последующими длительными повторами. Речь теряет плавность, подбор слов затруднен, появляются так называемые эмболы - слова или наборы звуков, которыми больной пытается заменять все, что не в состоянии произнести.
Особенности речи при эфферентной афазии
И чаще всего в процессе речи (при диагнозе "эфферентная моторная афазия") пациент использует только имена существительные и глаголы в начальной форме, например: "Дом… это… стоять". То, что произносит такой больной, имеет, как правило, телеграфный стиль, но при этом, правда, фразы оказываются достаточно информативными.
Коррекционная работа при моторной афазии, кстати, часто подразумевает использование мелодико-интонационной методики. Больным предлагают петь, а также медленно и напевно произносить слова. И интересно, что при таких упражнениях (даже при глубоких расстройствах артикуляции) процесс произношения становится почти нормальным.
Тяжелые случаи моторной афазии
Если же моторная афазия протекает тяжело, то речь больного может состоять только из невнятных звуков или слов "да" и "нет". Пациенты стараются при этом произносить весь доступный им набор фонем с разными интонациями, чтобы собеседник мог понять их отношение к услышанному. Кстати, как уже упоминалось выше, устная речь такими больными воспринимается практически в полной мере, исключение могут составлять лишь сложные речевые обороты или иносказания.
Между прочим, эмоциональный фон людей с моторной афазией любой степени тяжести также нарушается. Больные обычно становятся плаксивыми и легко впадают в состояние отчаяния или депрессии. Неврологические признаки патологии при этом характеризуются слабостью а также невозможностью одновременного использования мышц лица, горла и рта. Поле зрения у данных пациентов также сдвигается с обычных границ.
Что собой представляет сенсорная афазия
Наиболее тяжелым видом речевого расстройства является сенсорно-моторная афазия, или по-иному - акустико-гностическая. Она вызывается поражением задней трети верхней височной извилины и выражается в нарушении понимания произнесенных звуков, хотя процессы произношения и артикуляции у пациентов, как правило, не нарушены. Проблемы с появившиеся у таких больных, приводят к отсутствию контроля над собственной речью.
Нужно при этом отметить и еще одну особенность этого вида речевого расстройства - сенсорно-моторная афазия характеризуется тем, что, в отличие от предыдущих видов патологии, больной не осознает своей проблемы.
Пациенты с указанным диагнозом, как правило, говорят быстро, но употребляют при этом слова в произвольном значении. И все это выглядит для слушателя как эдакий словесный "салат", в тяжелых случаях полностью лишенный смысла.
Восстановление речи при моторной афазии: что нужно помнить
Практика показывает, что даже при одинаковых формах афазии у каждого пациента она проявляется по-разному. Это зависит не только от состояния здоровья и возраста, но и от образовательного, культурного уровней человека, а также от особенностей его личности.
В остром течении (после инсульта) сразу может возникнуть тотальная афазия, при которой больной не в состоянии произнести ни звука. Но, к счастью, часто речь со временем начинает восстанавливаться.
При этом близким, желающим помочь пострадавшему человеку, не следует при беседе с ним кричать, пытаться побудить его к разговору, - он вас отлично слышит. Не стоит также, обращаясь к больному, говорить сложными фразами, так как процесс восприятия сказанного в это время у него сильно затруднен. Но в то же время следует помнить, что у больного не нарушен интеллект. Проблема для этого человека состоит именно в трудностях произношения!
Моторная афазия - лечение зависит от многих факторов
К сожалению, вернуть речь в полном объеме после инсульта или травмы мозга довольно трудно. Но больному при правильном отношении к этому окружающих удается в достаточной степени восстановить свои коммуникативные способности.
Конечно же, в первую очередь следует провести всестороннее обследование пациента, чтобы выяснить причину нарушений. Как вы уже поняли, от того, какой именно участок мозга пострадал, во многом зависит и методика восстановления речи.
К работе с логопедом присоединяют и медикаментозную терапию. При диагнозе "моторная афазия" лечение, как правило, подразумевает прием таких лекарственных средств, как "Кавинтон", "Корсавин", "Телектол" и др., имеющих вазоактивную направленность (они улучшают кровоснабжение мозга). Не менее популярны и антихолинэстеразные вещества, такие как "Амиридин" и "Галантамин" (они оказывают стимулирующее действие на вегетативную нервную систему), а также миорелаксанты, снижающие тонус мышц в парализованных конечностях (препараты "Элатин" и "Мидокалм"), и ноотропные вещества.
Важны и физиотерапевтические мероприятия в виде иглоукалывания, массажа, лечебной физкультуры и электростимуляции.
Как восстанавливать речь на начальном этапе
Уже на ранних этапах после обнаружения проблемы моторная афазия требует коррекции, так как наиболее эффективное восстановление речи возможно лишь в первый месяц с начала болезни (позже значительных положительных изменений, как правило, не замечается).
При этом нужно пытаться "растормозить" речь, вызвать у больного речевой поток. То есть тем, кто помогает пациенту, следует провоцировать у него произношение хоть каких-то звуков, использовать все возможности. Например, предлагайте имитировать любые звуки: "Скажи, как капает вода?" - "Кап, кап". Или: "Как воет ветер?" - "У-у-у". Еще пример: "Как едет машина?" - "Ж-ж-ж". При этом звуки следует сильно артикулировать, чтобы больной мог понять, как у говорящего при этом двигаются губы.
Некоторые особенности коррекции моторной афазии
Если у больного моторная афазия имеет легкую степень, не поощряйте его к использованию жестов или мимики вместо слов, старайтесь стимулировать речь. Но при этом не добивайтесь чистого и четкого произношения. Не стоит постоянно поправлять все сказанное пациентом.
Предлагайте больному договорить за вами, например, известные поговорки: "Тише едешь - дальше…" Пусть поначалу у него не получится произнести все слово, достаточно даже имитации звуков, которая вызовет побуждение к речи. В этом также помогут и фотографии близких. Нужно попросить показать на них кого-то и назвать его имя.
Как только растормаживание началось, старайтесь употреблять глаголы, подключайте все виды общения: речь, письмо, чтение. Например: "Что делает кошка?" - "Спит". Пусть больной не только произносит данное слово, но и находит среди предложенных подписей ту, что соответствует картинке.
Что делать в случае тяжелой степени афазии
Как было сказано выше, тяжелая степень афазии приводит к тому, что человек не в состоянии произнести даже слог, а не только слово. В таком случае ему пригодится порядковый счет, повторение названий дней недели или пение.
Дело в том, что именно эти процессы наиболее автоматизированы, и контроль над ними переходит уже в другие участки мозга. Поэтому, считая вслед за вами: "Один, два, три, четыре", больной произносит звуки без раздумий. Кстати, то же происходит и в процессе пения. Песня при этом должна быть хорошо знакомой и максимально простой. Вначале пойте ее вместе с пациентом, а затем поощряйте все, даже невнятные попытки к самостоятельному пению или счету.
Помните, что на всех этапах реабилитации больные нуждаются в ободряющих беседах и положительной мотивации занятий, так как эмоциональный фактор - это важная составляющая, успешно преодолевающая моторные формы афазии.
Несколько слов напоследок
Работа по восстановлению речи - это довольно длительный и трудный процесс. Он требует совместных усилий лечащего врача, логопеда и, конечно же, близкого окружения пострадавшего. Причем коррекция моторной афазии должна проводиться обязательно на профессиональном уровне, и чем раньше она начата, тем больше шансов на успех.
Особенно выражена положительная динамика у молодых больных. А спонтанный выход из состояния моторной афазии, между прочим, может сопровождаться возникновением заикания.
Учитывайте все это, не теряйте веры в успех - и у вас все получится!
Опухоли,
Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария (нижняя часть корковых полей I, 2, 5, 7, частично 40). В её основе которой лежит нарушение кинестетической афферентации, идущей при произнесении слов.
При выраженной апраксии органов артикуляции может наблюдаться полное отсутствие спонтанной речи, больные не могут произнести даже отдельные звуки, что приводит к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным заменам. На более позднем этапе у больных особенно отчетливо выделяется трудность не только в выборе органа артикуляции, но и места артикуляции.
При афферентной моторной афазии возникает апраксия артикуляционного аппарата или нарушение симультанного афферентного пространственно-кинестетического анализа и синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата, нарушение дифференциации оценки выбора способов артикуляции, конструктивно-пространственного анализа артикуляционного состава или звукового комплекса.
Вторично нарушается фонематический слух, возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции, трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения
Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне - меня - мною ).
Для устной речи этих больных характерны трудности в усвоении слоговой структуры слов (они дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге или опускают согласный звук). При менее выраженной апраксии артикуляционного аппарата боль-ные, медленно подбирая нужные артикуляторные движения, общаются при помощи неполных высказываний, обеспечивающих им элементарный контакт с окружающими.
Для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», «та-мь», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д. По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания.
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга (зона Брока: корковые поля 44 и 45).
Эфферентная моторная афазия связана, с одной стороны, с дезорганизацией кинетической основы двигательного акта, обеспечивающей его развертывание во времени и, с другой стороны, с дезорганизацией механизмов внутренней речи. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.
Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено
В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.
Вторично нарушается слухоречевая память, на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.
Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц.
Больные затрудняются самостоятельно составить план своего высказывания развить его в повествовательной форме.
Состояние экспрессивной речи
При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.
Полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, Больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных - выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи .
В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения.
Речь может нарушаться лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафразии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.
2. Этиопатогенез и симптоматика сенсорной акустико-гностической и акустико-мнестической афазии .
Афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.
Причинами возникновения афазии являются
Нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия),
Опухоли,
Инфекционные заболевания головного мозга.
Акустико-гностическая афазия возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (поле 22 по Бродману) . Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи .
Центральным дефектом при этой форме является нарушение фонематического слуха . При грубых расстройствах больные не могут повторить, дифференцировать даже отдельных фонем, если не опираются на их зрительно-оральный образ.
На ранних стадиях заболевания при обширных очагах поражения в височной доле наблюдается полное расстройство понимания речи. Больной воспринимает чужую речь как нечленораздельный поток.
Вторичным проявлением фонематической недостаточности является своеобразное изменение в понимании значения слова. На основе неразличения звуков возникает главная особенность восприятия речи , а именно ее непостоянство .
Больной то опознает слово, то не может его опознать. Различные слова могут звучать для него одинаково, и одно и то же слово он может воспринять по-разному, неправильно показывая предметы.
Больной с сенсорной афазией хуже улавливает на слух корневую часть слова, вследствие чего и появляется потеря словом его предметной отнесенности .
В связи со звуковой лабильностью у больных с сенсорной афазией расстраивается самоконтроль за собственной речью , в результате чего в их устной речи появляется компенсаторное многословие . При отсутствии нарушений артикуляции больной не может повторить услышанных фонем .
В речи больных проявляется замена нужного слова другим, близким по звучанию или по смыслу – вербальные парафазии .
В более легких случаях сенсорная афазия проявляется в трудностях нахождения слов и ошибках при их произнесении.
Особенно отчетливо выступает распад звуковой структуры слов при повторении и написании малознакомых и более сложных по своей фонетической структуре слов .
Нарушение анализа и синтеза слов меньше отражается на произнесении автоматизированных рядов, но оно неизбежно приводит к распаду письма .
В тяжелых случаях сенсорной афазии спонтанная речь больного превращается в «словесный салат» . Он говорит легко, обильно и быстро, но абсолютно не понятно для окружающих, так как речь больного состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонофазии» или «речевой окрошки» .
На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм , проявляющийся
В отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе,
В незаконченности высказывания,
В пропусках слов,
Заменах существительных личными местоимениями.
Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.
Нарушение анализа и синтеза слов неизбежно приводит к распаду письма .
Сохраняются и все другие функции, не связанные с дефектом звукового анализа и синтеза. Опираясь на эти функции, больные могут компенсировать свой речевой дефект и реализовать адекватное поведение.
Таким образом, нарушение фонематического слуха рассматривается как первичный дефект . Этот фактор обусловливает весь комплекс связанных с ним вторичных или системных нарушений .
Акустико-мнестическая афазия развивается при поражении средних и задних отделов височной области (37 и 21 поле по Бродману) .
При акустико-мнестической афазии, в отличие от акустико-гностической формы, центральным механизмом являются – нарушение слухоречевой памяти, сужение объема акустического восприятия и нарушение зрительно-предметных образов – представлений .
Центральным дефектом является забывание названий предметов . Фонематический слух остается сохранным.
У таких больных не наблюдается грубых нарушений импрессивной речи , они не испытывают артикуляционных затруднений.
При этой форме афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением повторения 3-4 не связанных по смыслу слов
Нарушение объема удержания речевой информации приводят к трудностям понимания длинных высказываний из 5-7 слов.
Экспрессивная речь больных с акустико-мнестической афазией свободна, сохраняется интонационно-мелодическое ее оформление. Однако она изобилует вербальными парафазиями, по смысловому сходству отражающими неудачную попытку подыскивания нужных слов.
Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.
В отличие от акустико-гностической афазии при акустико-мнестической форме высказывания отличаются большей законченностью, в речи нет "речевой окрошки".
В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше, чем в устной, проявляется экспрессивный аграмматизм, т.е.
Смешение предлогов,
Флексий,
Глаголов, существительных и местоимений в роде и числе.
Также при акустико-мнестической афазии наблюдаются зрительные агнозии , т.е. обеднения зрительных представлений о предмете, трудности сличения на слух воспринятого слова с его зрительным представлением.
При афферентной моторной афазий нарушения устной и
письменной речи обусловлены кинестетической апраксией -
распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят
к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и син-
таксическом уровнях.
Можно выделить следующие компоненты артикуляторной
апраксий:
1. Распад артикуляторного кода, т. е. специальной памяти,
в которой хранятся комплексы движений, необходимых для
произнесения фонем. Такие нарушения характерны для грубой
степени выраженности афазий, при которой отсутствуют все
виды экспрессивной речи при относительно сохранпом пони-
мании обращенной речи и чтения про себя.
2. Нарушение способности оценить, фонологичсски квали-
фицировать произносимые звуки, причем в одних случаях
сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других -
выделение этого звука из комплекса. Клинически это прояв-
ляется грубыми искажениями и деформацией артикулем, не-
стойкостью артикуляций во всех видах экспрессивной речи
(ситуативной, диалогической, автоматизированной, отражен-
ной, номинативной).
Сохранность чтения вслух соответствует уровню сохранно-
сти устной речи. Чтение про себя может сохраниться лучше,
тогда как письмо может оставаться грубо дефектным даже у
больных, устная речь которых в значительной степени восста-
новилась.
3. Третьим компонентам артикуляторной апраксий являет-
ся затруднение в оперировании уже восстановленными рече-
выми навыками и использовании их для коммуникации. Этот
компонент проявляется различием выраженности нарушений
намеренной и ненамеренной речи, зависимостью устной речи,
чтения и письма от контекста, трудностью согласования речи
и действий. Затруднения в произвольном использовании уже
имеющегося двигательного стереотипа могут быть выражены не-
равномерно: в одних случаях произношение легко достигается
при повторении, в других -в диалоге, при назывании или при
чтении вслух. Кинестетическая апраксия чаще сопровождается
нарушением символического орального праксиса, чем простого
орального -дискоординацией несимволических движений губ
и языка, выполняемых по словесному приказу или подража-
нию.
Одним из постоянно присутствующих симптомов в клини-
ческой картине афферентной моторной афазий является нару-
шение слухо-речевой памяти, не исчсзающее в период восста-
новления речи. В основе этого нарушения также лежит кине-
стетическая апраксия, нарушение внутреннего проговаривания.
Распад письма в наибольшей степени зависит от фоноло-
гического анализа, возникновение которого тоже связано с
трудностью оценки собственного произношения, поэтому про-
говаривание не облегчает письмо.
У большинства больных с афферентной моторной афазией
выявляются отдельные феномены, относящиеся к теменному
синдрому: нарушение праксиса позы - идеаторная и идеамо-
торная апраксия, нарушение конструктивного праксиса, ориен-
тировки в пространстве, ошибки в написании римских цифр.
Полный комплекс теменных симптомов встречается редко.
Очаг поражения при афферентной афазий локализустся в
левом полушарий (у праворуких) в нижних отделах задне-цен-
тральной области с большим или меньшим вовлечением пе-
редних отделов теменной доли.
3.1.4. Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая)
сенсорная афазия
По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гности-
ческой сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонема-
тического) слуха - способности анализа и синтеза речевых
смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В рус-
ском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные
звуки, которые противопоставляются по признакам твердости-
мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их
ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к наруше-
нию всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблю-
дениям, этот механизм является ведущим, но не единствен-
ным и определяющим синдромом акустико-гностической сен-
сорной афазий. Это подтверждается существованием чистой
рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или на-
рушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой систе-
мы, к возникновения) афазий.
Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется
нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и
письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от
степени выраженности нарушается от «словесной окрошки»,
представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому
составу слов, до относительно сохранной, но лексически обед-
ненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается
логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрес-
сивная речь без произносительных затруднений, интонационно
выразительная и эмоциональная, что дает возможность в ка-
кой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь
резко нарушена.
Изменена грамматическая структура речи. Она производит
впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, ввод-
ных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются
дефекты согласования частей речи. Много нестойких литераль-
ных и вербальных парафазий.
Грубо нарушена отраженная речь - повторение отдельных
звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая па-
мять. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстра-
ивается способность называть части тела, предметы и особенно
их изображения (при этом подсказка практически не помогает).
Понимание ситуативной речи тотально нарушается только
при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и
логореей, когда не удается привлечь внимание больного к ска-
занному. В большинстве случаев сохраняется возможность по-
нимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом по-
нимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко воз-
никает отчуждение смысла слов.
Письменная речь страдает у всех больных, но в неодина-
ковой степени, а полный ее распад происходит редко. Письмо,
как правило, страдает более значительно. В тяжести нарушений
устной и письменной речи нет полного параллелизма - воз-
можна относительная сохранность чтеиия и письма при тяже-
лой степени афазий и распад письма при афазий умерешгой.
Одним из факторов, определяющих нарушения чтения, яв-
ляется забывание названий букв. Запись диктуемых букв и вы-
бор названий из набора страдает сильнее, чем чтение букв, за
счет дефектов слухового различения и удержания услышанно-
го. Понимание читаемого не требует обязательного прочтения
вслух и может быть лучше, чем понимание услышанного.
При глубоком распаде чтения могут сохраниться остатки
глобального чтения (например, подкладывание названий под
картинки), при меньшей глубине распада используются оба
способа чтения - глобальный и аналитический. Чтение вслух
обычно характеризуется теми же искажениями структуры сло-
ва, какие характерны для устной речи. Тяжесть нарушения чте-
ния вслух и про себя зависит от состояния номинативной
функции, т. е. от степени распада смысловой структуры слова.
Очевидно, что доступ в лексикон затруднен не только через
слуховой, но и через зрительный вход.
Распад письма также связан с дефектом номинации и рече-
вой имитации, но наибольшее значение имеет степень наруше-
ния фонематического анализа услышанного и способность к его
удержанию. В целом, нарушения письменной и устной речи вза-
имосвязаны и взаимно зависимы, составляя единый синдром,
возникновение которого обусловлено в основном нарушением ре-
чеслуховой функции, которая избирательно может страдать на
уровне слухового различения, удержания и объема слухового вос-
приятия. Теменные симптомы при акустико-гностической афа-
зий в большинстве случаев отсутствуют.
Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-
верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария
(«зона Вернике»).
3.1.5. Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая)
Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико-
мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухо-ре-
чевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической
формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущим
дефектом является неполноценность слухоречевой памяти (Лу-
рия А. Р., 1974, 1976; Дорофеева С. А., 1967а, б). Клинико-
психологически это проявляется в значительном ограничении
объема воспринимаемого речевого материала при его воспро-
изведении или запоминании без повторения. Повторение от-
дельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных.
Трудности возникают при воспроизведении серии гласных
звуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с
этим имеет значение и семантический фактор -повторение
серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем
предложений из 3-х, реже 4-5
слов. Способность воспроизве-
сти предложения определяется не только его длиной, но и
сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мне-
стической афазий дефект слухоречевой памяти может прояв-
ляться нарушением повторения сложных слов.
Типичным для всех больных с данной формой афазий яв-
ляется нарушение номинации. Функция называния может на-
рушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой раз-
ницы в назывании предметов и действий нет. Трудности на-
зывания выражаются увеличением латентного периода припо-
минания, вербальными заменами, реже литеральными или от-
казом от ответа. Иногда называние заменяется описанием на-
значения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Не-
редко конкретное название изображений предметов заменяется
их обобщенным понятием (стол - мебель» и т. п.). Вспомнить
нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда.
Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или
иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахож-
дении нужных слов или выражений, паузы внутри предложе-
ний и между ними, вербальные и значительно реже литераль-
ные парафазии. Произносительных нарушений речи не отме-
чается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые
затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картин-
кам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилую-
щими вербальными заменами, перссверациями, вводными
словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой
фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще
грубее нарушается повествовательная речь -способность к пе-
ресказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные
замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вслед-
ствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не
заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и пред-
ложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего об-
щего с образцом.
В процессе общения с больными создается впечатление, что
они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие
нарушения слухового внимания не всегда выполняют словес-
ные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие
неудержания услышанного. Задания приходится повторять,
тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по ча-
стям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере яв-
ляются причиной нарушения понимания сложных логико-
грамматических конструкций.
Нарушения письменной речи при акустико-мнестической
афазий своеобразны. Не страдает способность узнавать буквы и
синтезировать слоги, сохраняется возможность использовать как
глобальный, так и аналитический способы чтения, т. е. механизм
чтения не разрушается. Дефекты письма не определяются за-
труднением фонематического анализа, не страдает способность
фонологической квалификации произнесенной фонемы (как у
больных с акустико-гностической афазией), нет затруднений в
нахождении соответствующий графемы. Чтение облепшет номи-
нацию, активизирует стереотипы, хранящиеся в долговременной
памяти. Те же функции выполняет и письмо, заставляя фикси-
ровать внимание на структуре слова, закрепляет зрительный об-
раз слов. Вместе с тем, письменная речь при этой форме не-
полноценна: нарушается понимание и запоминание читаемого,
письмо под диктовку, письменное называние, формулирование
предложений. Причиной этих нарушений также является непол-
ноценность функции запечатления следов услышанного.
В редких случаях у больных с акустико-мнестической афа-
зией выявляются элементы теменной симптоматики: наруше-
ние праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный
праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных опера-
ций. Локализация очага поражения преимущественно в сред-
не-задних отделах левой височной доли.
В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий,
связанные с поражением височно-теменной области левого
полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.
Если очаг поражения распространяется в каузальном направ-
лений и захватывает теменно-затылочную область, то могут
возникнуть специфические нарушения чтения и письма - оп-
тическая алексия и аграфия.
Амнестическая афазия
Диагностика клинической формы амнестической афазий
представляет значительные трудности. Спонтанная и диалоги-
ческая речь больных этой группы практически сохранена: фра-
зовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно от-
метить некоторое преобладание глаголов и других частей речи
по сравнению с существительными. Затруднения в подборе
нужных слов, которые выявляются при длительном общении,
больные преодолевают, используя речевые штампы и повторе-
ние сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохра-
нены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах сред-
ней нормы - 5-6 слов. Понимание ситуативной речи и про-
стых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто
отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание
сложных логико-грамматических конструкций не нарушено
или нарушено очень легко. Трудности возникают при называ-
нии сравнительно редко употребляемых в речи предметов и
частей тела, проявляются также увеличением времени припо-
минания названия объекта. Часто встречаются вербалыше па-
рафазии и замена номинации указанием на назначение пред-
мета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и кон-
текст помогают вспомнить слово. Письменная речь при
амнестической афазий обычно не страдает, если очаг пораже-
ния не распространяется и не захватывает затылочно-темен-
ные отделы левого полушария. В этом случае могут возник-
нуть специфические расстройства чтения и письма - оптиче-
ская литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) или
оптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и
другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нару-
шением зрительно-пространственного гнозиса.
Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симп-
томатикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «те-
менной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Гер-
стмана - нарушение счета, ориентировки в правом-левом,
пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнару-
живаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса.
Указанный синдром обычно связывают с поражением за-
дне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов
теменной области левого полушария головного мозга (у прав-
шей).
Семантическая афазия
Диагностика семантической афазий, отграничсние ее от аку-
стико-мнестической и амнестической афазий является не всегда
легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых
поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диаг-
ностики является наличие избирательного и грубого импрсссив-
ного, реже - экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диа-
логическая речь у больных этой группы обычно в полном объ-
еме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение
синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь
выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отра-
женная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при
повторении длинных и сложных по структуре предложений.
Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна,
но может в той или иной степени нарушаться, однако, в от-
личие от других форм афазий, забытое слово легко вспоми-
нается при подсказке и при этом не искажается и редко за-
меняется другим. Сохранность номинации сочетается с доста-
точно выраженными затруднениями повествователыюй речи.
Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда пони-
мают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улав-
ливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из
обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предло-
жений, так и между ними, имеют место ошибки в согласова-
нии, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пере-
сказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных вы-
сказываниях и в диалоге связная и свободна от грамма-
тических ошибок.
При семантической афазий сохраняется понимание отдель-
ных слов и простых заданий. С наиболыней отчстливостью
неполноценность импрессивной речи проявляется в наруше-
ний понимания и оперирования сложными грамматическими
категориями, которые отражают дефекты сложных форм про-
странственного и временно-пространственного анализа. Боль-
ные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают
предлоги и наречия места, отражающие пространственные вза-
имоотношения между объектами, сравнительные и переходные
конструкций, временные отношения, конструкций родительно-
го падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов
расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют спо-
собность читать и писать, но, как правило, состояние этих
функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня.
Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях пони-
мания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваива-
ют содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания
не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти
нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в
оценке структуры восприятия со слуха предложений, наруше-
ния понимания и употребления предлогов, наречий, служеб-
ных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста про-
читываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются,
тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществля-
ется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют
способность к аналитическому и глобальному чтениго. Анали-
тический способ становится ведущим в случаях затруднений
узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана
с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятност-
ного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных
чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквен-
ному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слу-
ха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет
возможность по мере необходимости возвращаться к уже про-
читанному. Письмо при семантической афазий грубо не нару-
шается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги,
слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние
и письменные высказывания - самостоятелыюе письмо. Ошибки
в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встре-
чаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных
букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная
буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не
часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа
буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбу-
ки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о не-
полноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения
расположить буквы в определенной последовательности.
Все вышеуказанные нарушения речи при семантической
афазий сочетаются с выраженными апракто-агностическими
нарушениями типичными для теменного поражения: наруше-
ниями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела,
конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затруд-
няет ориентировка в географической карте и выполнение за-
даний «поставить заданное время на макете часов». У некото-
рых больных обнаруживается также акалькулия в виде непо-
нимания разрядного принципа организации чисел и затруднения
счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение
рисунка, даже при его копировании (срисовывании).
Преимущественная локализация очагов поражения при се-
мантической афазий - область надкраевой извилины темешюй
доли левого полушария.
Проводииковая афазия
Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение
речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстрой-
ством повторения при относительно сохранной экспрессивной
речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и
простых коротких слов в основном возможно. Грубые лите-
ральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склон-
ность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к
окончаниям слов, выступают при повторении сложных и мно-
госложных слов, серии гласных звуков, слогов, слов, 2-3-х
сложных предложений. Нередко воспроизводятся только пер-
вые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки
преодоления их и продуцируются новые искажения.
Спонтанная и диалогическая речь без произносительных
затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается
некоторая предикативность речи. В диалогической речи пара-
фазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмма-
тизма.
Называние предъявленных объектов, изображений предме-
тов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях
номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. По-
нимание ситуативной речи практически сохранено. Сравни-
тельно небольшие затруднения возникают при осмыслении
сложных грамматических конструкций, вместе с тем неко-
торая сложность может возникнуть в понимании глаголов с
приставками, личных местоимений в косвенных падежах,
пространственном расположении 3-х предметов относитель-
но друг друга.
Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, га-
зеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме
под диктовку и самостоятельном письме отмечается как уме-
ренное, так и множественное количество литеральных парагра-
фий.
Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса
(кроме нередко орального) не страдают.
В отношений механизма нарушения речи при проводнико-
вой афазий до настоящего времени нет единой точки зрения.
А. Р. Лурия относит ее к одному их 2-х вариантов афферен-
тной моторной афазий, при которой страдает дифференциро-
ванный выбор способов артикуляции и симультанных синте-
зов звуковых и слоговых комплексов и который наблюдается
у левшей и амбидекстров при поражений, главным образом,
левого полушария. Другие исследователи считают, что меха-
низм нарушения функции повторения при проводниковой
афазий связан с нарушением связи между акустическим и
двигательным центром речи, рассматривают проводниковую
афазию как слабовыраженную сенсорную (Тонконогий И. М.,
1973). Считается, что проводниковая афазия возникает при
поражений средне-верхних отделов коры левой височной доли.
Смешанные группы афазий
Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к
разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической
и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи
речевых расстройств, в клинической картине которых высту-
пают симптомы и моторной, и сенсорной афазий, и часто
нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений
являются ведущими. Эти симптомы могут сочетаться друг с
другом, утяжеляя общую картину афазий, или так тесно пере-
плетаться, что создают целостные своеобразные синдромы, от-
личные от «классических» форм. Симптоматике сенсорной
афазий выступает в этих синдромах с большей или меньшей
отчетливостью, а в процессе восстановления может стушевать-
ся или выступить на первый план. Проявления моторной афа-
зий также неоднородны - отмечается более или менее отчет-
ливое преобладание симптоматики, типичной для эфферент-
ной или афферентной афазий. Тем не менее, многолетняя
практика нейропсихологических исследований позволила вы-
делить варианты смешанных афазий.
Наиболее часто встречаются следующие сложные формы
афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий - так
называемая «комлексная» моторная афазия и впервые выде-
ленные нами еще два варианта смешанных афазий. Это соче-
тание эфферентной моторной афазий с сенсорной акустико-
гностической и афферентной моторной с той же сенсорной
афазией (Дорофеева С. А., 1983).
К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афа-
зию, при которой речевая система полностью разрушается.
Афферентная моторная афазия
Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли левого доминантного полушария. Выделяют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного симультанного (т.е. одновременного) синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным или частичным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант называется проводниковой афазией и характеризуется значительной сохранностью ситуативной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Понимание речи при афферентной моторной афазии нарушено за счет вторичного нарушения фонематического слуха. При афферентной моторной афазии как правило наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при проводниковой афазии - и пространственная дезориентация. Второй вариант (проводниковая афазия) характерен для лиц со скрытой леворукостью.
АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, - в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, - в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии.
Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем кит, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.
Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.
При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смещение звуков м - п. - б, н - д - m - л, и - с, о - у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, десинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходят», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.
Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», «та-мь», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.
По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафразиях.
Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.
Период значительного непонимания речи у больных с афферентной кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.
Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - п, переднеязычные: д - л - m - н, сонорные щелевые: н - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.
Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.
Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками(завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне -меня - мною).
При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.
Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.
Нарушение чтения и письма. При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).
При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода - «даво», окно __
«онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.
В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.
По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.
Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.
Кинестетическое расстройство сформированной речи, обусловленное нарушением центральной регуляции речедвигательного аппарата. Возникает при поражении артикуляционной зоны постцентральной извилины. Клинически проявляется снижением речевой продукции, сложностями артикуляции, смешением фонем с похожим артикуляционным механизмом, вторичной дислексией и дисграфией. Основу диагностики афферентной моторной афазии составляет логопедическое, неврологическое обследование, МРТ мозга. Проводится лечение основной патологии, осуществляется медикаментозная поддержка церебральных функций (нейрометаболиты, сосудистые фармпрепараты), логопедическая коррекция.
Общие сведения
Экспрессивная речь является результатом согласованной работы всех составляющих артикуляционного аппарата: губ, языка, глотки, гортани, лицевой мускулатуры. Корковая регуляция речевого процесса осуществляется при непрерывной афферентации - информировании соответствующих отделов коры о расположении каждого из указанных речевых органов. Обусловленная нарушением процессов афферентации моторная афазия получила название «афферентная». Термин введён отечественным исследователем афазий профессором А. Р. Лурия в 1969 году. Заболевание распространено преимущественно среди пациентов среднего и пожилого возраста, афферентная детская афазия встречается редко. Поражение нескольких зон коры приводит к сочетанным нарушениям – развивается афферентно-эфферентная моторная, сенсомоторная афазия.
Причины афферентной моторной афазии
Заболевание возникает при органическом поражении теменной доли в области нижних отделов постцентральной извилины. Патологические изменения могут иметь ишемический, воспалительный, посттравматический, токсический, компрессионный характер. Основными этиофакторами повреждения выступают:
- Инсульты . Являются наиболее частой причиной афазии. При фокальном поражении нижнетеменных отделов левой постцентральной извилины наблюдается афферентная моторная форма речевой дисфункции. При ишемическом инсульте гибель нейронов указанной области обусловлена нарушением кровоснабжения вследствие тромбоэмболии или спазма питающей церебральной артерии, при геморрагическом - сдавлением тканей излившейся кровью.
- Черепно-мозговые травмы . Ушибы головного мозга с размозжением тканей в нижнетеменных областях приводят к повреждению нейронов, которые воспринимают афферентную информацию от артикуляционных органов. Образование внутримозговой гематомы , нарастание посттравматического отёка становится причиной сдавления нейронов. В результате развивается афферентная моторная афазия.
- Опухоли мозга . Глиомы , астроцитомы , медуллобластомы теменной доли оказывают повреждающее действие путём компрессии окружающих тканей либо разрушением нейронов вследствие своего инвазивного роста. Увеличение объёма внутримозговой опухоли обуславливает нарастающий характер речевых нарушений.
- Нейродегенеративные процессы. Болезнь Альцгеймера, лейкодистрофии , болезнь Пика сопровождаются атрофическими изменениями в коре. Атрофия может возникать при длительно существующем эпилептогенном очаге теменной локализации. Прогрессирующая демиелинизация вызывает разрушение афферентных связей. Результатом является дисфункция поражённых отделов теменной коры - моторная афазия афферентной формы.
- Инфекции . Этиологически различные инфекционные поражения головного мозга (энцефалит , энцефаломиелит, церебральный абсцесс), локализующиеся в теменной доле, приводят к отёку, расстройству микроциркуляции, внутриклеточным изменениям нейронов. Дисфункция и гибель последних, нарушение межнейрональных взаимодействий провоцирует появление речевого расстройства.
Патогенез
В норме экспрессивная речь осуществляется благодаря взаимодействию отделов пост- и прецентральной коры, в которых представлены артикуляционные органы. Эфферентные импульсы, регулирующие необходимые для фонации мышечные сокращения, генерируются нейронами прецентральной извилины с учетом информации от нейронов постцентральной извилины. К последним поступает афферентная импульсация от мышц и связок, участвующих в процессе звукообразования. Этиофакторы обуславливают органические изменения и дисфункцию постцентральной области. В результате нарушается механизм восприятия афферентации, связь с прецентральной извилиной.
Не имея достаточной обратной информации о состоянии артикуляционного аппарата, прецентральные отделы не могут адекватно регулировать процесс фонации. Результатом является речевая апраксия - утрата двигательного артикуляционного навыка, что в выраженных случаях обуславливает полное отсутствие речевой продукции. Поскольку кинестетический контроль играет существенную роль в процессе понимания услышанного, возникают вторичные расстройства фонематического слуха.
Классификация
Афферентная моторная афазия может иметь две отличающиеся по своим проявлениям формы. Вариативность обусловлена различной представленностью артикуляционных органов в постцентральной извилине право- и леворуких пациентов. Классификация была предложена А. Р. Лурия:
- Первый вариант сопровождается расстройством пространственного синтеза обеспечивающих артикуляцию движений. При грубых расстройствах ситуативная речевая продукция полностью отсутствует. Наблюдается апраксия артикуляционных органов.
- Второй вариант носит название «проводниковая афазия». Характерна преимущественная сохранность клишеобразных ситуативных высказываний при выраженных нарушениях произвольных видов речи. Встречается при левостороннем (реже правостороннем) поражении теменного полушария у амбидекстров и больных со скрытым левшеством.
Симптомы афферентной моторной афазии
Артикуляционная апраксия приводит к неспособности самостоятельно воспроизвести отдельные звуки. Делая попытку, больной совершает беспорядочные движения языком, губами, производит звуковые замены. Пациент добивается большего успеха, пытаясь воспроизвести звук путём подражания артикуляции врача. Однако расстройство кинестетического анализа силы соприкосновения, направления движения артикуляционных органов обуславливает смешение звуков м-п-б, о-у, н-д-т и пр.
Фонематические подмены длительно сохраняются на фоне постепенного восстановления речевой функции. Больной произносит «дом» как «том», «Вова» как «Вома». Закрытые слоги более сложны для произношения, наблюдается их дробление при помощи гласных звуков. Слово «дым» произносится как «дыма», «шапка» как «ша-па-ка». Затруднения экспрессивной речи заставляют пациентов использовать для коммуникации речевые эмболы - короткие слова, отдельные слоги, имеющие выраженную эмоциональную окраску.
В раннем периоде после ЧМТ, инсульта афферентная моторная афазия сопровождается непониманием услышанной речи. Состояние является преходящим, длится нескольких дней. Более длительно сохраняется затруднённое распознавание на слух отдельных фонем, имеющих общий способ артикуляции (н-ш, б-м-п). Избыточность фонематического разнообразия слов позволяет пациентам понимать обращённые к ним высказывания. Наряду с речевой апраксией нарушено конструктивно-пространственное восприятие – пациенты не могут расположить по инструкции три предмета, дезориентированы в географической карте и т. п.
Прогноз и профилактика
При успешном лечении причинного заболевания, упорной, правильно подобранной логопедической коррекции прогноз благоприятный. Вместе с восстановлением речевой моторики регрессируют нарушения письма, чтения. У некоторых пациентов сохраняются артикуляционные призвуки, создающие впечатление лёгкого акцента, могут присутствовать редкие литеральные парафазии. Профилактические мероприятия включают весь спектр методик, позволяющих предотвратить воздействие этиологических факторов. Основными моментами являются предупреждение и своевременная терапия цереброваскулярной патологии, профилактика травматизма, инфекционных заболеваний, исключение онкогенных влияний.
